Il signor P: un medico non può ammalarsi

Ipotesi Diagnostiche

La presenza di disturbi del sonno, dell’appetito, il rallentamento motorio, la visione negativa di se e del futuro, unito alla presenza di tono dell’umore basso, mi hanno fatto giungere alla diagnosi in Asse I di Disturbo Depressivo Maggiore Episodio Singolo.

In comorbidità, ho ipotizzato anche un Disturbo d’Ansia Generalizzato, caratterizzato dalle frequenti e intense preoccupazioni del paziente, relative alla sua famiglia, al suo lavoro e alla sua salute.

La terapia

I colloqui con Paolo sono iniziati a Maggio 2009 e sono tuttora in corso. Hanno cadenza settimanale ad eccezione delle due pause estive concordate.

Come già anticipato, gli scopi iniziali della terapia, ossia quelli relativi ai sintomi dell’ansia si sono presto trasformati e pertanto si è reso necessario affrontare e inserire quelli relativi alla depressione, di conseguenza abbiamo concordato di occuparci di questi sintomi .

Per quanto riguarda i sintomi dell’ansia abbiamo deciso di occuparci solo di quelli che contribuiscono al mantenimento della depressione, tralasciando quelli relativi agli allontanamenti da casa.

Strategie d’intervento

Il primo passo è stato quello di contattare lo psichiatra del paziente per la prescrizione di un sonnifero in quanto il paziente dormiva circa 3 ore a notte con un conseguente senso di stanchezza. Analizzando tale insonnia, abbiamo potuto notare che il comportamento del paziente aggravava tale situazione. Egli si svegliava dopo poche ore dall’inizio del sonno e si alzava per bere, andare in bagno, prendere un farmaco omeopatico ecc. poi si rimetteva a letto e pensava a quanto sarebbe stato faticoso lavorare il giorno dopo se non si fosse riaddormentato. Tali rimuginazioni lo tenevano sveglio. Il tentativo di spostare l’attenzione su altri argomenti è fallito. Gli ho chiesto che tipo di influenza potessero avere le attività motorie svolte da lui durante la notte e mi ha risposto che forse se si metteva troppo in movimento gli si sarebbero riattivati i muscoli e avrebbe speso più tempo per addormentarsi, abbiamo deciso che dopo essere andato in bagno e aver bevuto si sarebbe rimesso nuovamente a letto.

Il secondo passo è stato quello di diminuire lo stato depressivo del fine settimana, inizialmente attraverso la discussione sulla perdita di sonno in questi giorni, visto che la sua preoccupazione era incentrata sul rendimento lavorativo. Paolo si è reso conto che avrebbe potuto anche non dormire bene, tanto il giorno dopo non avrebbe dovuto lavorare e non avrebbe avuto ripercussioni sulla sua attività lavorativa. In seguito ho indagato sulla possibilità di inserire delle attività piacevoli per diminuire la quantità di tempo impiegata nelle rimuginazioni. Questo passo si è rivelato fallimentare anche a causa del fatto che il paziente si descrive come un medico che sa fare solo quello e che considera una perdita di tempo tutto il resto. La sua utilità è da ricercare solo all’interno del suo lavoro. Solo in un secondo momento egli è riuscito a concentrare su un’attività di ricerca, abbandonata tempo prima a causa della stanchezza mentale che presentava.

A questo punto ho chiesto al paziente di compilare un diario giornaliero ma con l’unica consegna di scrivere l’andamento della sua giornata. Oltre a questa consegna, ho chiesto a Paolo di compilare un grafico settimanale dell’umore. Questa raccolta è stata presto modificata. Ho invitato Paolo a segnalare quante visite effettuava al giorno. Tale richiesta è giustificata dal fatto che Paolo mi diceva di non essere abbastanza produttivo e che la sua scarsa efficienza lavorativa gli impediva di lavorare efficacemente. Sapevo che questa sua preoccupazione era irrazionale perché sapevo che nella sua sala d’aspetto vi era sempre molta gente. Quando abbiamo analizzato i numeri, lui ha potuto notare come questi erano in crescendo e non il contrario. Gli ho chiesto come mai aveva così tanti pazienti, nonostante la sua poca efficienza e mi ha detto che forse i pazienti non notavano la differenza.  A questo punto gli ho chiesto di spostare la sua attenzione (durante le visite) dai suoi sintomi interni alle espressioni dei pazienti attuando un decentramento. Egli ha rilevato che in effetti i pazienti erano soddisfatti della sua visita anche quando egli si sentiva ‘uno straccio’. In seguito ha anche chiesto alla sua infermiera e a sua moglie se notassero dei cambiamenti in lui, magari dopo una seduta terminata a fatica.

Per quanto riguarda il diario, è stato uno strumento utile a ricostruire insieme gli ABC, rintracciare i pensieri disfunzionali. Sui pensieri irrazionali abbiamo utilizzato la ristrutturazione cognitiva, cosa che tra l’altro è stata abbastanza scorrevole con lui. Riusciva ad anticipare i passaggi e giungere alla conclusione da solo.

Quando la distinzione tra pensieri funzionali e disfunzionali gli è stata chiara la consegna del diario è cambiata ed invece della totale giornata avrebbe dovuto scrivere solo i pensieri disfunzionali e le conseguenze oltre alla situazione nella quale si verificavano (gli ABC Insomma). Paolo ha cominciato a discutere da solo alcuni pensieri disfunzionali ed appare maggiormente cosciente dei meccanismi di mantenimento tanto da dire: “nella mia vita mi sono posto solo doveri e secondo me è per questo che tollero gli sbagli degli altri. Io devo sempre essere perfetto ma se non lo sono gli altri lo capisco. Sono troppo rigido nei confronti di me stesso”

Un elemento che tuttavia mi lasciava titubante è quello relativo al miglioramento del tono dell’umore, avvenuto in 10 sedute. La sola discussione dei pensieri disfunzionali non mi sembrava giustificasse tale miglioramento. In effetti altri elementi mi hanno indotto a pensare che il vero elemento terapeutico era quello relativo ai colloqui in sé. Paolo mi ha raccontato infatti, che quando faceva gli incontri con i futuri genitori o con i fidanzati in parrocchia, tornava a casa stanco ma felice. Questo dato, unito al fatto che le sue visite durano 1 ore e non 10 minuti come gli altri colleghi, mi ha fatto pensare che egli sia poco abituato a parlare di se stesso. Parlare e istruire gli piace molto ma anche parlare di sé agli altri e testimoniare la sua esperienza. Gli ho fatto notare questo elemento e me lo ha confermato. Abbiamo deciso che avrebbe contattato il parroco per dirsi disponibile a ricominciare gli incontri con i fidanzati e abbiamo previsto la partecipazioni a brevi incontri sociali per allargare le sue amicizie. Ha invitato dei colleghi e amici a casa sua più di una domenica, traendone un aumento del tono dell’umore.

Anche la vita di coppia ne ha giovato. Paolo infatti è felice di aver aumentato la frequenza dei rapporti sessuali con la moglie.

Nel corso della terapia è avvenuto un cambiamento anche nel modo in cui Paolo si rivolgeva a me. Come già riferito in precedenza egli mi chiamava per darmi indicazioni sugli argomenti da affrontare nel corso della seduta e oltre a questo ha criticato il diario dicendo che avrei dovuto fargli scrivere solo gli episodi positivi. Adesso ciò non avviene ed anzi accoglie i compiti e discute insieme a me i passi senza imporre la sua opinione.

Al momento la situazione è in evoluzione e ritengo utile effettuare una discussione dei pensieri ansiogeni. In parte tale lavoro è stato affrontato. Paolo ha individuato nella paura di danneggiare la propria immagine, il fulcro dei suoi sintomi ansiosi. Egli ritiene ‘pericoloso’ esporsi al giudizio degli altri quando non si ritiene in forma fisica. Egli afferma che un medico può sentirsi male ma non lui. Questa rigidità è ancora molto presente.

Durante l’ultima seduta, cioè la 21°, ho nuovamente somministrato a Paolo l’MMPI:

Prendiamo entrambe le tabelle, quella di giugno e quella di dicembre:

Possiamo notare come il valore di F e di D sia diminuito ma sia aumentato quello della scala Hy. E’ probabile che la mia attenzione all’ascolto lo abbia portato a una sorta di dipendenza e compiacenza. Infatti possiamo anche vedere come siano diminuiti i valori delle scale Pa e Pd cioè i tratti di diffidenza e oppositività. Risulta diminuito anche il divario dell’asse D-Ma.

Autore: Oriana De Pascali

Psicologa, Psicoterapeuta

Specializzata a Roma, training Mosticoni, Perdighe, Di Maggio

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