La terapia operante della disfluenza verbale
Questa terapia è fondata sui principi della teoria dell’apprendimento e ha posto le basi della terapia cognitivo-comportamentale.
Il presupposto teorico di questo intervento considera la balbuzie come un disturbo acquisito e mantenuto secondo i principi dell’ apprendimento operante..
Nell’ ottica dei comportamenti appresi secondo il paradigma del condizionamento classico, la balbuzie può essere vista come la risposta a uno stimolo che da neutro qual era in precedenza è diventato condizionato in seguito alla reazione punitiva dell’ambiente. Così, ad esempio, i genitori che, di fronte a un bambino che mostra delle normali disfluenze, esprimono deplorazione e rimproveri, favoriscono la modificazione in stimolo condizionato di talune parole del repertorio del bambino prima prive di carica ansiogena.
Considerata come un’operante, la balbuzie non è altro che una classe di risposte nei confronti di determinati stimoli discriminativi le cui conseguenze possono essere varie.
A tal proposito, Sheehan (1958) asserisce che la balbuzie è mantenuta poiché precede un evento rinforzante rappresentato dall’emissione della parola successiva a quella balbettata; Goldiamond (1965) ha osservato che due tipi di contingenze possono mantenere la balbuzie, rinforzandola: l’ ottenimento di una ricompensa (ad esempio l’attenzione, la comprensione e l’interesse degli altri) e la prevenzione di una possibile punizione o minaccia (come nei casi in cui possono essere richieste delle risposte immediate a taluni quesiti: in tali circostanze, se la risposta del soggetto non è molto adeguata, gli viene offerta una seconda possibilità di rispondere, a differenza di quanto si verificherebbe con soggetti non balbuzienti) .
L’approccio comportamentale alla rieducazione del soggetto balbuziente consiste in una serie di tecniche che, pur presentando delle difficoltà interne dal punto di vista operativo, conservano alla radice un preciso legame con le teorie dell’apprendimento. Ci si soffermerà soprattutto sulle tecniche operanti e, in misura minore, sugli interventi che possono essere di sostegno nella terapia della balbuzie, tra cui la terapia assertiva, la terapia cognitiva e la desensibilizzazione sistematica.
Uno dei principali compiti del terapeuta, consiste nel riuscire a individuare e isolare il maggior numero di stimoli discriminativi che elicitano la risposta di balbuzie. Egli deve inoltre stabilire quale tipo di balbuzie ha di fronte, con quale frequenza si presenta, quali sono le parole su cui il soggetto si blocca, quali movimenti accompagnano il comportamento disfluente, e quali sono le situazioni o le persone rinforzanti che mantengono la balbuzie. In sostanza, occorre identificare tutte quelle variabili che agiscono sul comportamento balbuziente e operare un controcondizionamento, tenendo conto del peso che nell’ambito del condizionamento operante assumono gli eventi antecedenti e quelli immediatamente successivi al comportamento.
L’intervento si articolerà, quindi, in un primo momento valutativo (assessment) e in seguito su un programma riabilitativo.
L ‘assessment
Il procedimento di valutazione della balbuzie si attua tramite l’osservazione diretta del comportamento verbale del soggetto. I principali parametri su cui il terapeuta dovrà inizialmente soffermarsi sono la frequenza e la durata del comportamento balbuziente. Un tipo di osservazione utile è quella a intervalli variabili; infatti, in simili circostanze, al soggetto non è consentito di tenere un atteggiamento «non autentico», come potrebbe verificarsi utilizzando il metodo a intervalli fissi, poiché l’osservazione ha luogo per un determinato periodo di tempo e con un preciso intervallo medio stabilito dal terapeuta.
L’utilizzo di grafici può essere molto utile, in quanto una volta avviata la rieducazione, sarà possibile verificare i progressi o i regressi del soggetto stesso; inoltre, la quantificazione è di particolare aiuto al terapeuta poiché gli fornisce un feedback circa l’efficacia o meno del trattamento e infine rappresenta un possibile rinforzo positivo per il soggetto, dal momento che lo pone direttamente dinnanzi al suo eventuale miglioramento.
Come si è già detto, il terapeuta deve registrare non soltanto i momenti di disfluenza del soggetto, ma anche, secondo il paradigma antecedente-comportamento-conseguente, quegli eventi che sono concomitanti agli episodi di balbuzie. Pertanto, durante il colloquio occorre valutare sia quei fenomeni motori che accompagnano la balbuzie, sia i comportamenti interni, quali i momenti d’ansia, l’eccitazione, la visione che il soggetto ha di se stesso e quella che gli altri, a suo avviso, hanno di lui e così via.
Inoltre, per ottenere un quadro preciso del comportamento del soggetto, è necessario esaminare le circostanze in cui si presenta la balbuzie (Shames e Egolf, 1976). Una volta effettuata la raccolta dei dati relativi alla balbuzie (frequenza, durata, forma, circostanze e così via) occorre passare alla fase terapeutica vera e propria. L’obiettivo dell’intervento del terapeuta è quello di instaurare e rafforzare il comportamento obiettivo (la fluenza) ed eliminare il comportamento problematico (la balbuzie).
Il primo tipo di intervento si attua tramite il rinforzo positivo (es. verbale o mimico) e rinforzo negativo, che tende a far cessare una situazione che risulta penosa o sgradevole.
Il secondo tipo di intervento si effettua attraverso l’estinzione e la punizione.
Durante il processo di estinzione, i comportamenti verbali inappropriati non devono essere rinforzati: il terapeuta li ignora. Infine, la punizione può consistere o nella somministrazione di un stimolo avversivo (spiacevole) oppure nella sottrazione di un rinforzo positivo quando compare una risposta inappropriata, come ad esempio, corrugare la fronte o scuotere il capo in segno di disapprovazione o ancora riprendere verbalmente il soggetto.
