Psicoterapia cognitiva nel Childhood Traumatic Grief

Childhood traumatic grief

Secondo E. J. Brown e R. F. Goodman (2005), che hanno ampiamente esplorato il costrutto del CTG, la prima definizione di Childhood traumatic grief risale a Stroebe, Hansson, Stroebe e Shut (2001).

Secondo il National Institute of Mental Health (NIMH, 2006) il Childhood Traumatic Grief (CTG):

“Si riferisce a quella condizione in cui un bambino o un adolescente ha perso una persona amata, in circostanze oggettivamente e soggettivamente traumatiche ed, in cui, i sintomi del trauma colpiscono l’abilità del bambino di superare il normale processo del lutto”.

Sembrerebbe che il CTG sia un costrutto nuovo, ancora non compreso nel DSM-IV ma evidenziabile dai dati empirici disponibili al momento e descritto come una combinazione del lutto non risolto e di sintomi post-traumatici da stress, associato a un danno significativo in importanti aree di funzionamento (Cohen e Mannarino, 2004).

Diversi sintomi da stress post-traumatico nel CTG sono simili a quelli del Disturbo post-traumatico da stress (PTSD), come: ri-sperimentare aspetti della causa traumatica della morte, inclusi pensieri preoccupanti circa il trauma o la persona che è morta, evitamento dei ricordi traumatici e “stordimento” emotivo (emotional numbing), iperattivazione fisiologica, irritabilità, rabbia.

Tuttavia, i bambini con CTG possono sperimentare sintomi depressivi come tristezza, mancanza di speranza e senso di colpa del sopravvissuto (Brown and Goodman, 2005; Cohen and Mannarino, 2004).

Sembra che ci siano dei sintomi aggiuntivi rispetto al lutto non risolto oltre ai criteri diagnostici per il PTSD.

Ciò che distingue il CTG dalle altre condizioni sembra essere dovuto ai sintomi del trauma che interferiscono con l’abilità del bambino nel gestire i tipici processi del lutto.

Naturalmente, non tutti i bambini o gli adolescenti che subiscono una perdita affrontano, un processo di elaborazione del lutto in modo traumatico.

Secondo il NIMH, le memorie, i pensieri e le immagini relative alla natura traumatica della perdita della persona amata potrebbero condurre a conseguenze quali: continue rappresentazioni intrusive del trauma, un’iper-attivazione fisiologica ed al distress psicologico.

L’interazione dei sintomi traumatici e del lutto sono tali per cui anche pensieri e ricordi di natura positiva potrebbero scatenare pensieri terrorizzanti, immagini, ricordi di come è morta la persona.

In particolare, vengono elencati tre tipologie di fattori scatenanti (trigger):

• Trauma reminders: i fattori che richiamano/ricordano il trauma (persone, luoghi, scenari, odori, suoni che ricordano al bambino la natura traumatica della morte);
• Loss reminders: i fattori che richiamano/ricordano la perdita (situazioni, pensieri e memorie che ricordano al bambino la scomparsa di quella persona; es. la data di un compleanno o vedere delle fotografie);
• Change reminders: i fattori che richiamano/ricordano il cambiamento (situazioni, persone, luoghi o oggetti che ricordano al bambino i cambiamenti nelle abitudini di vita legati all’evento traumatico; es. un trasferimento in un altro quartiere o l’essere affidato ad uno zio).

Viene specificato, che nel CTG la causa della morte non deve essere necessariamente traumatica ma deve essere stata soggettivamente vissuta dal bambino come orrenda, immediata o inaspettata.

Inoltre, le morti legate a ciò che definiamo “morte naturale” (cancro, infarto, ictus…) potrebbero portare ad un lutto traumatico se l’esperienza della morte è stata particolarmente traumatica (per esempio, se il bambino ha direttamente assistito alla morte, se la morte è stata percepita carica di dolore e sofferenza, se l’aspetto esteriore del deceduto era stato mutilato, sfigurato o, comunque, risultava orrendo al bambino).

Al fine di una diagnosi differenziale va considerato che sebbene i bambini con CTG spesso manifestino i sintomi di un Disturbo post-traumatico da stress (PTSD), che interferiscono con la capacità del bambino di affrontare il cordoglio, tale sintomatologia non sempre deve giungere sino al livello di una completa diagnosi del PTSD. Infatti, alcuni bambini potrebbero manifestare CTG senza PTSD oppure il contrario.

A questo proposito, Melhem, Shear, Day et al. (2004) hanno studiato la relazione tra il lutto traumatico e la depressione e il disturbo post-traumatico da stress in un campione di adolescenti esposti al suicidio di un loro coetaneo. Un campione di 146 amici e conoscenti di 26 vittime di suicidio è stato intervistato (e valutato con il Texas Revised Inventory of grief e con Inventory of complicated Grief) a distanza di 6, 12, 18, 36 mesi e dopo 6 anni . I loro risultati dimostrerebbero che il manifestarsi del lutto traumatico sia indipendente dalla depressione e dal PTSD. Anche  Boelen, van de Bout, de Keijser (2003) sostengono la distinzione in 3 distinti fattori dei sintomi del lutto traumatico, dell’ansia e della depressione.

Secondo NIMH , le difficoltà specifiche del CTG, che si verificano comunemente, includono tali condizioni:

1.    Intrusive memories about the death. Il continuo rivivere l’evento traumatico che ha determinato la morte della persona amata dal bambino, può avvenire attraverso incubi, senso di colpa, colpa circa la modalità secondo cui è morta la persona o pensieri ricorrenti ed intrusivi sulla morte (soprattutto quando particolarmente atroce).

2.    Avoidance and numbing. L’evitamento di tutto ciò che ricorda l’evento traumatico, la morte e la persona cara; può manifestarsi attraverso il ritiro, il bambino può comportarsi come se non fosse triste ed evitando il ricordo della persona cara.

3.    Physical or emotional symptoms of increased arousal. Iper-arousal fisiologico, evidente attraverso l’irritabilità, la rabbia, problemi del sonno, diminuzione della concentrazione, fallimenti scolastici, mal di pancia, mal di testa, aumento della vigilanza e paura sulla sicurezza degli altri e di se stesso.

Al fine di soddisfare i criteri per il PTSD, i bambini devono aver sperimentato seri danni o minacce all’integrità fisica per se stessi o per gli altri e rispondere con intenso orrore, paura o senso di impossibilità ad essere aiutati.

Secondo il Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh Medical Center (2006), i criteri che sono attualmente considerati caratteristici del CTG sono :

1.    La morte di una persona amata dal bambino in circostanze che sono oggettivamente o soggettivamente traumatiche;

2.    La presenza significativa di sintomi tipici del PTSD, inclusi i fattori che richiamano la perdita ed il cambiamento, che successivamente conducono da una sorta di stordimento iniziale all’evitamento.

3.    La ricaduta della sintomatologia legata al PTSD sull’abilità del bambino di elaborare il lutto “normale”.

Secondo il NCTSN non devono essere sottovalutate tutte le “avversità secondarie” che seguono la morte o l’esperienza traumatica e che il bambino si trova ad affrontare contemporaneamente al lutto, rendendo ancora più probabile il rischio di reazioni traumatiche al lutto.

Ad esempio, si pensi ad un bambino, che un attacco cardiaco fatale per il papà si trovi costretto a cambiare casa, livello socio-economico e rete sociale a causa di conseguenti difficoltà economiche.

Shear, Frank, Houck, Reynolds (2005) hanno proposto una tabella riassuntiva che permette di confrontare le similitudini e le differenze che si riscontrano tra il complicated grief e la depressione maggiore e il disturbo post-traumatico da stress, sulla base dei criteri diagnostici del DSM- IV.

Il campione è costituito da 129 bambini ed adolescenti, di età compresa tra i 7 ed i 18 anni, selezionati da 89 famiglie in cui un genitore è morto per suicidio, incidente o per cause naturali.

L’assessment dei bambini e adolescenti in lutto è stato condotto entro un anno dalla morte del genitore (media = 8.2 mesi), a casa dei partecipanti, utilizzando ICG-R Inventory of Complicated Grief-Revised (che ha mostrato un’elevata validità interna); Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia for school-age Children Present and Lifetime version (Kaufman et al. 1997) oppure l’Intervista Clinica Strutturata per le diagnosi con DSM-IV per i ragazzi di 18 anni (Spitzer et al. 1992).

Figura 1.  Similarità e differenze tra lutto complicato e disturbi classificati nel DSM-IV, da JAMA, June 1, 2005, Vol.293, n. 21

Numerosi altri test volti a misurare la condizione problematica dei ragazzi sono stati utilizzati in questo studio.

I risultati dimostrano che elevati punteggi del CG : Complicated Grief (concetto analogo al CTG di Cohen et al.) correlano significativamente con una alterazione funzionale, sia stimata clinicamente attraverso il test CGAS (Children’s global assessment scale) e attraverso l’auto-valutazione (ICG-R,  impairment item) È presente un’elevata correlazione con la sintomatologia depressiva, con l’ansia, con la mancanza di fiducia (hopelessness) con il PTSD e con l’ideazione suicidaria.

Contrariamente alle aspettative, i punteggi del CG non erano elavati nei bambini e negli adolescenti che hanno perso un genitore perché si è suicidato rispetto a quelli che hanno perso un genitore a causa di un incidente o di una improvvisa morte naturale.

Gli autori sostengono di aver identificato alcune differenze con il Complicated Grief negli adulti, per questo, hanno eliminato dalle analisi fattoriali alcuni sintomi come: il cercare la persona deceduta, l’imitazione dei comportamenti o dei sintomi della persona deceduta, i sintomi di evitamento. Tuttavia, nelle loro conclusioni sostengono di aver fornito un’iniziale evidenza dell’esistenza e del significato clinico del CG nei bambini e negli adolescenti, anche se ritengono necessari ulteriori studi per esaminare il corso e la prognosi del CG e per identificare il substrato dei bambini in lutto, che potrebbero avere la necessità di un trattamento specifico.